Основен / Лечение

Ампутация на крака при диабет

В тази статия ще научите:

При некомпенсиран диабет може да възникне едно от късните усложнения - синдром на диабетното стъпало. Ако не предприемете никакво лечение, това състояние в повечето случаи ще се превърне в гангрена. Последното е причината за извършване на ампутация на крака над или под коляното при захарен диабет.

6-8 души от 1000 пациенти с диабет се подлагат на ампутация годишно.

Причини, водещи до ампутация

Причината е развитието на усложнение на заболяването - синдром на диабетно стъпало. Това се дължи на увреждане на захарите на капилярите, нервите и кожата (диабетна микроангиопатия, диабетна невропатия и диабетна дермопатия).

Намалената чувствителност допринася за травмата на долния крайник. Човек може да не чувства, че обувките му са стегнати или протрити. В резултат на това се появяват мозоли, пукнатини и рани. Те се лекуват трудно поради лошо кръвообращение и често се заразяват, превръщайки се в язва и след това в гангрена..

Синдромът на диабетното стъпало засяга 8-10% от пациентите със захарен диабет. При хора с тип 2 това усложнение се появява 10 пъти по-често.

Основната цел при лечението на синдрома на диабетното стъпало е да се предотврати ампутация. Това е така, защото тази операция значително влошава прогнозата на протичането на захарен диабет и увеличава смъртността с 2 пъти.

Но наличието на диабетно стъпало и незарастващи рани все още не са индикация за операция..

Съвременните технологии за лечение на синдром на диабетно стъпало са намалили броя на ампутациите с 43% при своевременно прилагане.

Те включват:

  • Голям напредък в съдовата хирургия. Те правят възможно възстановяването на кръвния поток в крака. Това е възможно само ако увреждането на тъканите все още е обратимо..
  • Създадени са съвременни антибиотици.
  • Разработи съвременни методи за локално лечение на рани.

Все пак повечето хора търсят помощ късно, когато лечението с лекарства е неефективно и възстановяването на кръвообращението е невъзможно. В тези случаи ампутацията е незаменима. Това е необходимо, за да се спаси живота на пациента.

Когато ампутацията е наложителна и как ще се определи нивото

Ампутацията на долния крайник е операция за отстраняване на периферния му участък в пространството между ставите.

Захарният диабет е второто заболяване в списъка с причини, поради които е необходимо да се отстранят пръст, крак или част от крака (22,4%).

Ако са налице следните симптоми, може да се наложи ампутация.

  1. Силна болка в краката поради критична исхемия, която не се повлиява от медикаментозно лечение и ако съдовата реваскуларизация е невъзможна.
  2. Пълна загуба на чувствителност.
  3. Синкава или почерняла кожа.
  4. Безпулсова подколенна артерия.
  5. Намалена температура на кожата, студена кожа.
  6. Гнойни големи язви, зловонен мирис.
  7. Мокра гангрена на стъпалото с разширение до проксималните части на долния крайник.

Решението за ампутация на крак поставя голяма отговорност върху лекаря.

Ампутацията е осакатяваща операция, която значително нарушава качеството на живот на пациента. И се прибягва до изчерпване на всички възможни други възможности за лечение на диабетно стъпало.

За операцията трябва да се получи съгласието на пациента или неговите роднини. Важно е пациентът да разбере, че никой лекар няма да премахне част от крака или пръста, ако няма индикации.

Какви са целите, които трябва да се постигнат при извършване на ампутация:

  1. Предотвратете разпространението на инфекцията, развитието на сепсис и по този начин спасете живота на пациента.
  2. Създайте функционален опорен пън, подходящ за протезиране.

В момента степента на ампутация се определя индивидуално. Може да се счита, че всяка ампутация в съвременната медицина е уникална. Няма конкретен шаблон. Лекарите ампутират възможно най-ниско, за да успеят допълнителните протези.

Видове и особености на ампутацията при захарен диабет

Техниката на ампутация при захарен диабет се различава от ампутацията при други патологии:

  1. Скоростта на ампутация обикновено е ниска (пръст, стъпало или подбедрица), тъй като увреждането на бедрената артерия е рядко.
  2. Артериалният турникет най-често не се използва, тъй като може да влоши тъканната исхемия.
  3. Ампутацията на стъпалото често се прави извън кутията. Основната цел на лекаря е да запази колкото се може повече жива тъкан. Следователно 1 и 5 пръста могат да останат, а 2,3,4 ще бъдат премахнати.
  4. Постоперативната рана много рядко се зашива плътно.
  5. Засегнатите сухожилия задължително се изрязват, тъй като по тяхното течение се разпространява нагноителен процес.

Видове ампутация над коляното по метода на дисекция на меки тъкани:

  • Циркуляр (гилотина).

Костта се нарязва на нивото на разреза на меките тъкани. Такива операции се извършват спешно, когато животът на пациента е в опасност..

Важен недостатък на кръговата ампутация е, че се образува конусен пън. Не е подходящ за протезиране, затова е необходима още една операция за оформяне на правилния пън.

Операцията продължава по-дълго, но лекарят веднага оформя правилния пън.

Видове ампутация по показания:

  • Първичен (често се извършва спешно, когато необратим процес на увреждане на кръвоносните съдове и нервите в тъканите и други методи са неефективни).
  • Вторичен (операцията обикновено се извършва на 5-7 дни, ако консервативното лечение и възстановяването на кръвния поток не са дали резултат и няма животозастрашаващи състояния).
  • Повтаря се (използва се за формиране на правилния пън, по-често след кръгова ампутация).

Ампутация на пръсти при диабет

Тази операция се извършва под местна упойка. Когато се спазват всички препоръки на лекаря, изцелението настъпва бързо и без сериозни последици..

Няма тежка инвалидност след отстраняване на пръста.

Прогнозата често е благоприятна, ако ампутацията се извърши навреме и раната е заздравяла.

Важно е да се грижите за краката си по-сериозно, след като раната заздравее..

Това ще предотврати развитието на повтаряща се гангрена..

  • Ежедневно измиване и овлажняване на краката.
  • Обувките трябва да са ортопедични и удобни, без да притискат краката. Препоръчително е да поставите стелките в обувките безпроблемно, за да не търкате стъпалото.
  • Пациентът трябва да изследва краката всеки ден за наличие на мазоли и рани, за да ги излекува навреме.
  • Ефективна е гимнастиката за долните крайници. Това увеличава кръвоснабдяването на тъканите и предотвратява развитието на исхемия..
  • Масаж на краката 2 пъти на ден. Посоката на движение трябва да бъде от ходилото към бедрото. След това легнете по гръб и вдигнете краката. Това облекчава отока и възстановява изтичането на венозна кръв. Това увеличава притока на артериална кръв към тъканите. Те получават достатъчно кислород и хранителни вещества.
  • Не можете да ходите боси, за да изключите увреждането на кожата.
  • Поддържайте кръвната захар в целевия диапазон.

Ампутация на крака над коляното в напреднала възраст

При захарен диабет са засегнати дисталните капиляри и честотата на ампутация е ниска.

Но в напреднала възраст съпътстващо заболяване е съдовата атеросклероза. Неговото протичане със захарен диабет е по-трудно. В резултат на това се развива заличаваща атеросклероза..

По-големи съдове са повредени, включително общите бедрени и повърхностни бедрени артерии. С развитието на гангрена на крака, в напреднала възраст нивото на ампутация често е високо (над коляното).

Колко хора живеят с гангрена на пръста без ампутация?

Има 2 вида гангрена:

  1. Суха.
  2. Мокро.

При първия тип гангрената е ясно ограничена от здравата тъкан и не се разпространява извън нейното ниво. Основното е, че той не навлиза в мокро с последващи последствия..
За да направите това, трябва да спазвате хигиенни и антисептични правила. Инфекцията в суха гангрена обикновено не се развива и продуктите от разпадането не се абсорбират в кръвта. Общото състояние на пациента практически не страда.

В крайна сметка гангрената на сухия пръст на крака може да доведе до самоампутация (самолечение). Това ще се случи след 2-6 месеца, а може и по-късно, в зависимост от ситуацията..

Въз основа на това, пациент със захарен диабет с развита суха гангрена, независимо от нивото, ще живее дълго време и без хирургично лечение (например, ако операцията е противопоказана), при условие, че се грижи правилно за краката.

Мократа гангрена е много по-трудна. Той се разпространява незабавно върху долния крайник. Не става въпрос за дни, а за часове. Ако не започнете операцията, тогава гангрена ще засегне все повече и повече на крайника..

Това скоро (в зависимост от пациента, 3–7 дни) ще доведе до сепсис и смърт на пациента. Колкото по-рано започне хирургичното лечение на гангрена и възстановяване на кръвообращението, по-малката част на крака ще трябва да бъде ампутирана.

Рехабилитацията е важна!

Рехабилитацията е от първостепенно значение за възстановяване след ампутация на крака, особено над коляното. Започва веднага след операцията.

1. Заздравяване на хирургичната рана

За да направите този процес по-бърз и успешен, трябва да следвате тези препоръки.

  • Поддържане на целевите нива на кръвната захар.

Когато нивата на глюкоза са повишени, заздравяването е много бавно и също допринася за повторно заразяване на раната. Пациентът трябва да спазва диета и всички препоръки на лекаря относно приема на таблетки антихипергликемични лекарства или инсулин.

  • Ежедневна смяна на превръзките и обработка на шевове с антисептични разтвори, прилагане на антибактериални прахове.
  • Премахване на болката (временно се предписват НСПВС: диклофенак, кеторолак, нимезулид и др.).

2. Формиране на правилния пън

Това улеснява допълнителното протезиране и предотвратява необходимостта от многократни ампутации. Пънчето трябва да се мие ежедневно и да се следи състоянието на кожата и белега. Премахване на травмата. В случай на зачервяване на кожата, болезненост на белега, оток на пънчето, не забравяйте да се свържете с медицинско заведение за съвет.

3. Физиотерапевтични упражнения

Много е важно да развиете мускулите на бедрото, гърба и корема. Има много упражнения, които подготвят пациента за самостоятелно ходене и намаляват зависимостта му от външна помощ..

Няколко ефективни упражнения:

    • Легнете по корем. Съберете краката и след това вдигнете максимално ампутирания крайник и го задръжте на това ниво за няколко секунди.
    • Легнете по гръб. Починете на пода с крака на добрия си крак, който е свит в коляното. Повдигнете ампутирания крайник до нивото на коляното и го задръжте.
    • Легнете на една страна. Повдигнете ампутирания крайник до ъгъл от 60 ° и го задръжте в това положение.

4. Протезиране

В съвременния свят са разработени много болен брой високотехнологични протези. Ако използвате микропроцесорното управление на коленния модул, движенията стават плавни. Понякога е невъзможно да се отгатне, че пациент с протеза.

Важно е да започнете протезиране на долния крайник възможно най-скоро след ампутация. Всяка протеза се избира индивидуално с помощта на ортопед хирург, като се вземат предвид всички критерии.

Социална и трудова рехабилитация или живот след ампутация

При загуба на долния крайник пациентът получава увреждане (група 1 или 2). Но с помощта на съвременната рехабилитация пациентът напълно се връща към ежедневието. Добре подбраната протеза позволява максимално възстановяване на двигателната функция.

Той може да работи, да се самообслужва, да прекарва активно свободното си време, да намери семейство и деца.

Някои хора с протези дори достигат високо ниво в спорта..

Психологическата помощ на пациента е важна. В крайна сметка човек е напълно объркан и не разбира какво ще се случи след това..

Пациентът трябва да внуши вяра в себе си и бъдещето. Използвайки примера на други, покажете, че съвременното протезиране максимизира възвръщаемостта на физическата активност. Това, разбира се, е много работа, тъй като човек се научава да ходи наново. Ето защо е важно да положим всички усилия да се възстановим, а не да се отказваме..

Заключение

Ампутацията на долния крайник не е необичайна при пациенти със захарен диабет. Това води до развитие на усложнение - синдром на диабетно стъпало..

За да не доведе по-късно до ампутация на долния крайник, е важно да контролирате заболяването си. Колкото по-ниска е захарта, толкова по-малко вредна тя засяга тялото..

Но не винаги всичко зависи от пациента, защото диабетът е непредсказуем. И ако е необходима ампутация, за да се спаси живот, няма нужда да се отчайвате. Съвременната медицина не стои на едно място. Разработени са много технологии за връщане на пациента към обичайния му активен живот, без да се чувства неуспешно.

Лечение на диабет

Как трябва да се лекуват рани със захарен диабет? Лечение на гнойни наранявания

НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ ПРЕПОРЪЧВАТ!

За лечение на стави нашите читатели успешно са използвали DiabeNot. Виждайки такава популярност на този инструмент, решихме да го предложим на вашето внимание..

При захарен диабет раните са често срещан проблем. Нещо повече, те също отнемат много време, за да се излекуват, което много често води до развитие на усложнения. За да избегнете това, трябва да научите всичко за това как да лекувате рани с диабет. Информация за причините за появата им и дали могат да се използват рецепти на традиционната медицина също ще бъде полезна..

Защо раните се появяват и не зарастват при диабет?

Основната причина за кожни проблеми е диабетната невропатия. Това се дължи на разрушаването на нервните окончания и прекомерната уязвимост на кожата. В резултат на това всички последващи механични наранявания и незначителни промени не се лекуват дълго време. Като се вземе предвид тежестта на раната на краката при захарен диабет и възможни усложнения, препоръчително е да се проучат отделно снимките на такива наранявания.

Говорейки по-подробно за причините и последиците, експертите обръщат внимание на следните фактори:

  • суха кожа - поради активно уриниране, се отбелязват загуба на течности и в резултат на това дехидратация. В резултат на това кожата изсъхва и работата на потните и мастните жлези се дестабилизира. Ерозията, пукнатините и инфекциите се увеличават;
  • Мозоли - Хиперкератозата (прекомерно развитие на мазоли) може да е резултат от носенето на тесни обувки. Поради това се появяват мозоли и мазоли, които притискат кожата. Това провокира кръвоизливи и в резултат на това се образуват язвени лезии;
  • гъбички, които се появяват при влошаване на имунната система, което обикновено засяга нокътната плоча. Поради удебеляването им се развива допълнителен натиск върху пръста, триене, което провокира трофични язви.

Друг отговор на въпроса защо раните не зарастват добре може да са порязвания. Ако не започнете бързото им лечение, има голяма вероятност от последваща инфекция и затова е много важно да се консултирате със специалист, когато се появят първите болезнени усещания. Говорейки за това защо раната на крака не зараства, те обръщат внимание на липсата на елементарна профилактика, отказ от спазване на хигиенните стандарти. Като се има предвид разпространението на представения проблем при диабетици, е много важно да се разбере как точно трябва да се провежда лечението..

Особености на лечението на рани при диабетици

Всеки човек, който е изправен пред диабет, просто е длъжен да контролира състоянието на кожата. Правилно изградената диета, която съдържа оптималното количество витамини и микроелементи, допринася за бързото заздравяване на кожата. Освен това заздравяването на рани при захарен диабет е и включването в ежедневната диета на храни като риба, черен дроб, ядки, яйца, както и овесени ядки, пресни зеленчуци и плодове..

Всяко увреждане на кожата на диабетик трябва да се третира с антисептични средства. Това поне ще избегне нагнояване на рани при диабетици. Заедно с лекарствата и специалните мехлеми е препоръчително да се използват антибиотици, както и витаминни компоненти. Говорейки за това как да се лекуват ожулвания на крайниците и други наранявания, те обръщат внимание на:

  • разликата в подхода за лечение на рани от невропатичен характер и диабетно стъпало. Съответно, рехабилитационният курс не трябва да се провежда само от диабетик;
  • важността на отчитането на характеристиките на тялото: вида на диабета, възрастта на пациента, наличието на усложнения;
  • лечението на гнойни рани при захарен диабет може дори да се състои от хирургическа интервенция и поради това в никакъв случай не се препоръчва отлагане на началото на терапията.

Преди да използвате заздравяване на рани и други мехлеми, които ви позволяват да лекувате рани при захарен диабет, трябва да се запознаете с техните разновидности и други характеристики..

Мехлеми за повреди

Средствата, използвани за заздравяване и лечение на кожни лезии, се разделят на заздравяване на рани и се използват при гъбични инфекции. Има определени предимства на тази терапия. На първо място, това е наличието на такива средства на съвременния пазар. Освен това заздравяването на рани при захарен диабет поради специални мехлеми се оценява като доста бързо. По време на лечението няма болезнени и други неприятни усещания. Ето защо мехлемите за лечение на рани при диабетици се считат за универсално и ефективно лекарство..

Класификацията на средствата за заздравяване на рани за външна употреба директно зависи от естеството на нараняването. Последните се подразделят на трофични рани, отворени и гнойни лезии. Solcoseryl, Delaksin и Fuzikutan се използват като мехлеми, използвани за лечение на трофични улцеративни лезии. Първото име помага да се ускорят метаболитните процеси, докато второто, благодарение на танина, се бори с възпалителните процеси. Fusicutan също може да се похвали с очевиден алгоритъм за антибактериално действие..

При диабет се използват следните лекарства за лечение на отворени рани:

  • цинков мехлем - изсушава кожата, предотвратявайки нагряване на раневите повърхности;
  • Levomekol - насърчава регенерацията на тъканните структури дори при най-сложните форми на лезии. Експертите наричат ​​Dioxizol аналог на състава;
  • Банеоцин - мехлемът съдържа силен антибиотик (бацитрацин). Поради това продуктът може да се използва дори при повърхностни изгаряния..

Ако е необходимо да се лекуват гнойни рани, препоръчително е да се използват имена като маз на Вишневски, ихтиол и стрептоцид. Първият се характеризира с антибактериален ефект, което го прави подходящ за компреси. Използването на ихтиолов маз насърчава облекчаване на болката и дезинфекция на гнойни рани. За да постигнете максимален ефект, има смисъл да прилагате продукта няколко пъти през деня. Съставът може да се използва за компреси и лосиони.

Показания за ампутация на крака при захарен диабет

Захарният диабет причинява смущения в работата на всички органи и системи. Дългосрочната декомпенсация на болестта води до развитието на много животозастрашаващи усложнения.

Един от тях е ампутацията на пръста на крака, а в някои случаи и на целия долен крайник..

Такава хирургическа интервенция се извършва само в екстремни ситуации, когато други съществуващи терапевтични мерки са неефективни. Разбира се, ампутацията може да бъде избегната, при условие че се спазват всички медицински препоръки и редовен гликемичен контрол..

Причини за ампутация на крака при диабет

Високите нива на гликемия имат отрицателен ефект върху нервната система и кръвоносните съдове, като ги разрушават с течение на времето. Резултатът от такова излагане е различни неприятни и опасни последици за здравето..

Човек с диабет има лошо зарастване на рани, в резултат на което може да се развие гангрена. В това състояние тъканите на крайниците отмират постепенно и започва гноен процес..

В случаите, когато консервативната терапия е неефективна, засегнатите части на крайниците се ампутират. Подобна операция дава възможност да се избегнат много усложнения, включително интоксикация, отравяне на кръвта и растежа на засегнатата област..

Основните причини, поради които крайниците се ампутират при диабет, са:

  • появата на врастнал нокът;
  • застояли процеси в областта на кръвоносните съдове;
  • пукнатини по повърхността на кожата;
  • всяко нараняване, довело до гноен процес;
  • неуспешен педикюр;
  • образуването на остеомиелит на фона на общо увреждане на костите;
  • проникване на инфекция.

Причините, изброени по-горе, не винаги водят до такава радикална мярка като ампутация. Захарният диабет като заболяване не е основната причина за отстраняване на крайник.

Към хирургическа намеса се прибягва поради усложнения, които възникват по време на нейната декомпенсация. В случаите, когато заболяването е леко, необходимото лечение се извършва своевременно, може да се избегне загубата на крак.

Видове операции

Ампутацията позволява:

  • предотвратяват интоксикация на здрава тъкан или органи поради влиянието на патогенната микрофлора от образуваната лезия;
  • запазване на максимално възможната площ на мускулно-скелетния баланс за извършване на по-нататъшно протезиране.

Долните крайници най-често се ампутират, защото:

  • са в постоянно движение, изискват пълно кръвоснабдяване;
  • не на всички се осигурява достатъчно грижа;
  • в тях стените на кръвоносните съдове бързо се изтъняват на фона на диабета.
  1. Спешен случай. Такава операция се извършва, когато е необходимо спешно да се отървете от инфекцията, когато рискът от смърт се увеличава. Вече не е възможно да се определи точната граница на лезията, поради което ампутацията се извършва малко над видимата повърхност на лезията. Операцията се извършва на няколко етапа. Първо, засегнатият крайник се отстранява над границите на местоположението му и след това се оформя пън за по-нататъшно протезиране.
  2. Основна. Извършва се, ако кръвообращението в засегнатата област не може да бъде възстановено с помощта на физиотерапия и консервативни методи..
  3. Втори. Този тип ампутация се извършва след неуспешен опит за възстановяване на притока на кръв до крайник. Операцията се извършва на ниско ниво, засягайки подбедрицата, фалангите на пръстите и стъпалото.

В процеса на ампутация целият или определена част от крайника се отстраняват:

  1. Пръсти на краката. Операцията се извършва поради некроза, която се е развила в тази част на крайника поради нарушено кръвообращение или образуване на гноен фокус. Ампутацията се извършва само ако нормалният кръвен поток в ходилото се възобнови. В процеса на операцията мъртвите пръсти се отрязват.
  2. Крак. Резекцията на тази област на крака осигурява дълъг период на възстановяване. При успешен резултат от операцията поддържащата функция на крайника остава. След ампутация се препоръчва да се носят специални обувки, за да се предотврати образуването на артроза.
  3. Шин. Хирургичната манипулация се извършва по техниката на Пирогов. Тя се основава на отстраняване на подбедрицата с последващо запазване на функционалността на крака. Този метод за отстраняване се използва при напреднали форми на гангрена на краката. Успешната операция ви позволява да се движите свободно с използването на протеза и без опорна пръчка след няколко месеца.
  4. Хип. Този тип ампутация се използва, когато е невъзможно да се премахне само един подбедрица..

Видео за това какво да търсите при ампутация:

Период на рехабилитация и протезиране

Всяка хирургическа интервенция изисква допълнителни възстановителни мерки. Ампутацията на крайник при сложен диабет се счита за често явление. Премахването на крак, а в някои случаи и на двата, спасява живота на човека, но води до необходимостта да се научи да съществува без крайници.

Рехабилитационният период е насочен към потискане на възпалителния процес, предотвратяване на появата на патология, а също така включва ежедневно третиране на рани и шевове. Освен това на пациента се предписват различни физиотерапевтични процедури и някои упражнения, които са част от терапевтичната гимнастика..

Рехабилитацията изисква от пациента:

  • спазвайте диета;
  • изпълнявайте масаж на крайниците, гимнастика, за да предотвратите мускулна атрофия;
  • легнете по корем 2 и 3 седмици;
  • в легнало положение, дръжте ранения крак на кота, за да предотвратите отоци;
  • лекувайте внимателно раните, за да избегнете инфекция и възпаление.

Възможни усложнения след ампутация:

  • повторна инфекция, включително обширен сепсис;
  • некроза на тъканите, която е често срещана при пациенти с диабет;
  • предиинфарктно състояние;
  • неправилно или недостатъчно използване на антисептици и антибактериални лекарства;
  • нарушение на притока на кръв в мозъка;
  • тромбоемболия;
  • пневмония, възникнала в рамките на 3 дни от датата на операцията;
  • подкожен хематом, който се образува на фона на неправилно спиране на кървенето;
  • заболявания на храносмилателната система;
  • фантомна болка.

Причините за появата на фантомна болка от етиологичната страна не са проучени надеждно, поради което няма ефективни терапевтични мерки за тяхното отстраняване..

Това усложнение се характеризира с поява на дискомфорт в отсечения крайник (заядливо коляно, болка в стъпалото, сърбеж в областта на петата). Това състояние значително утежнява периода на рехабилитация. Елиминира се с помощта на лекарства, физиотерапия, психологически техники, антидепресанти.

Видео за Phantom Pain:

Важна роля играе моралната подготовка на пациента за живот с протеза. Повечето пациенти изпадат в депресия и обмислят самоубийство поради тежкия стрес от придобит физически дефект. Постигането на емоционална стабилност за пациента, като правило, помага на семейството и се фокусира върху поставената цел.

Ако етапът на рехабилитация е преминал лесно и няма усложнения, започва протезиране. Първо, на пациента се дава тренировъчна протеза. Когато целият крайник бъде отстранен, човек трябва да се научи да ходи отново.

Колкото по-рано започнете да тренирате, толкова по-добри ще бъдат мускулите ви. Постоянните протези се изработват индивидуално за всеки човек в съответствие с личните параметри. Дефектите, открити на готовата протеза, се отстраняват.

Тази процедура се извършва в края на втората - началото на третата седмица след операцията. Повторното инсталиране се извършва след износване на съществуващия продукт. Ако пациентът има отрязан пръст на крака, тогава не се изисква протеза.

  1. Избор на дизайн.
  2. Вземане на измервания от пънчето.
  3. Производство на продукти.
  4. Сглобяване на протезата.
  5. Завършване на продукта, като се вземат предвид желанията на пациента.
  6. Доставка на протеза.
  7. Оперативно обучение.

Успехът на рехабилитационния период до голяма степен зависи от качеството на протезата, нейните размери, метод на контрол, дизайн и естетика. Отношението на пациента също влияе върху скоростта на връщане към нормалния живот..

Живот след и прогноза

Ампутация често се прави при диабет. Благодарение на тази процедура животът на пациента е пощаден. Спазването на някои медицински препоръки, считани за задължителни при диабет, дава възможност да се избегне повторение на патологията, както и по-нататъшно прогресиране на диабета.

Напредналите форми на заболяването водят до ампутация на значителна част от крайника, което причинява смърт в 50% от случаите през годината. Пациентите, които са успели да станат на крака след такава операция, намаляват риска от смърт с почти 3 пъти.

Успешната ампутация позволява на много хора да постигнат социална стабилност, да се възстановят напълно от предишната си работа или да започнат да се търсят в нови посоки. Изборът на правилната протеза дава възможност на пациента да води същия начин на живот, както преди. За много хора ампутацията на крайник се превръща в повратна точка в съзнанието, поради което ги насърчава да спортуват или активно да пътуват.

Хората, които трябваше да преминат през ампутация, получават финансова подкрепа от държавата, те могат да разчитат на възлагане на увреждане, както и на изплащане на прилична помощ..

Гангрена на долните крайници при захарен диабет

Гангрена при захарен диабет е опасно усложнение на заболяването, което може да доведе до факта, че човек ще трябва да ампутира крайник.

НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ ПРЕПОРЪЧВАТ!

За лечение на стави нашите читатели успешно са използвали DiabeNot. Виждайки такава популярност на този инструмент, решихме да го предложим на вашето внимание..

Страдащите от висока кръвна захар трябва да наблюдават състоянието на крайниците си. Захарният диабет постепенно води до факта, че съдовете престават да изпълняват задълженията си, кръвта не тече към клетките и те умират.

Повече от 60% от хората със захарен диабет са изправени пред гангрена.

За да се избегне това, инсулинозависимите пациенти трябва да знаят как започва гангрената, колко е опасна и колко дълго живеят хората с тази диагноза..

Класификация на гангрена

Ако разгледаме произхода на гангренозните състояния, тогава могат да се разграничат 4 вида заболявания:

  1. Ако заболяването се дължи на увреждане на нервните влакна, то се нарича невропатично.
  2. При деструктивни съдови лезии възниква ангиопатична гангрена.
  3. Болестта е засегнала костната тъкан - говорим за остеопатична гангрена.
  4. Понякога можете да се сблъскате със смесен тип заболяване.

По естеството на хода на заболяването той е разделен на 2 основни типа:

  1. Суха гангрена. Това се случва, когато съдовете и най-малките капиляри постепенно (в продължение на няколко години) губят своите функции. Човешкото тяло частично се адаптира към това положение, докато мъртвите тъкани не са заразени, което означава, че болестта не представлява голяма заплаха за пациента. Интоксикацията на тялото е малка, тъй като отделянето на токсини в кръвта става бавно или изобщо не. Сухата гангрена най-често се появява на долните крайници и засяга само пръстите на краката. Гангрена при наличие на захарен диабет, протичаща според сухия тип, в началния етап може да се прояви като силна болка в краката.
  2. Мокра гангрена. Той е задължително придружен от инфекция, това води до увеличаване на площта на увреждане. Микробите се размножават бързо, кожата на крайника потъмнява или дори изглежда черна. Процесът активно преминава от стъпалото към подбедрицата или дори бедрото. Обикновено гангрена при диабет се появява на долните крайници, но понякога засяга и горните.

Симптоми на патология

Поради факта, че при повишени нива на кръвната захар човек губи чувствителността на крайниците, може да възникнат рани, които пациентът просто не забелязва. Появява се инфекция на засегнатата област на кожата, в процеса участва все по-голямо количество жива тъкан. Нервните окончания отмират, човек не чувства болезнени сигнали, докато започва процеса на некроза.

Изпотяването също е нарушено, кожата е постоянно суха, така че възникват рани и пукнатини. Най-опасното усложнение на диабета може да бъде фулминантната гангрена. Среща се доста рядко, но в същото време е опасно, тъй като води до бърза тромбоза на вените.

По-често можете да срещнете бавно развиваща се гангрена, която лесно се разпознава по следните симптоми:

  • остри болезнени импулси в крайника, засегнат от промените;
  • загуба на чувствителност в пръстите на ръцете и краката;
  • обезцветяване на кожата: бледо / синкав оттенък, зачервена област на кожата;
  • докато се движи, пациентът забелязва постоянна умора в крайниците; често се притеснява от чувството на изтръпване в долните крайници и изтръпване в тях;
  • засегнатата област на ръката или крака започва да се подува;
  • крайниците се чувстват постоянно студени;
  • формата на стъпалото се променя, настъпва неговата деформация;
  • нокътът на засегнатия пръст може да се срути или да промени цвета си, формата на нокътната плочка също може да се промени;
  • гъбични заболявания често се появяват на засегнатата област на кожата.

Ако некрозата на тъканите е засегнала голяма част от стъпалото, човекът чувства силна болка в крайника.

Мократа гангрена при захарен диабет е придружена от инфекциозен процес и отделяне на гнойно съдържание от раната. Некрозата причинява тежка интоксикация на тялото, което води до повишаване на телесната температура. Човек може да изпитва гадене, понякога се отваря повръщане. Често пациентът потръпва, трудно му е да се загрее.

Методи за лечение и профилактика на гангрена

Гангрена при диабет се лекува по 2 начина:

  1. Консервативният метод е да се премахнат ефектите на диабета върху тялото. За това се извършва компенсаторно лечение на основното заболяване. Засегнатите области на крайниците не трябва да са под стрес. За да се премахне инфекциозното възпаление, се предписва курс на антибиотици и противовъзпалителни лекарства. Ако са налице симптоми на интоксикация, те също се отстраняват с лекарства. Курсовете се използват за укрепване на тялото за повишаване на защитните сили на организма.
  2. Ако консервативното лечение не даде резултат, те прибягват до хирургичен метод. Засегнатият крайник се ампутира, предписва се инфузионна капкомер за отстраняване на токсините от тялото. Може да се предпише кръвопреливане.

Съвременната медицина има няколко прогресивни техники за избягване на пълна ампутация на крайниците:

  • микрохирургията ви позволява да проникнете дори в най-малките съдове (1-2 мм) и да ги разширите до предишния им размер;
  • ангиопластика, стентиране;
  • частична ампутация и използване на микрохирургия или ангиопластика за останалата част на крайника.

Диабетиците трябва да помнят за превенцията на гангрена:

  • изследвайте краката за рани, пукнатини;
  • при откриване на рани, извършете лечението им;
  • обувките трябва да са леки, да не стискат крака;
  • кожата на краката трябва да се смазва с мазен крем или масло;
  • Водата за баня не трябва да е прекалено гореща, достатъчно е 36 градуса.

За да се избегне гангрена, пациентите с диабет трябва да следват всички препоръки на лекарите, независимо колко от тях.!

Ампутация на крака при диабет

Самият захарен диабет не е толкова лош, колкото изглежда.

Хората с тези заболявания доживяват дълбока старост, следвайки всички препоръки на лекаря и използвайки необходимите лекарства.

При липса на подходящо лечение шансът от усложнения се увеличава..

Раните на пациента не зарастват добре, появяват се язви. Ако не осигурите подходящи грижи, тогава пациентът може да загуби крак в бъдеще..

Причини за ампутация

Захарният диабет е опасно и коварно заболяване, което понякога идва с усложнения. Последното включва синдром на диабетно стъпало. Поради прекомерното количество захар в кръвта, засегнати са съдовете и нервните окончания на долните крайници.

Първите признаци на увреждане на краката:

  • рязко изтръпване,
  • продължително изтръпване,
  • усещане за "настръхване".

Следващият етап от развитието на синдрома на диабетното стъпало е влошаване и дори загуба на чувствителност на долните крайници. Опасността е, че пациентът не усеща наранявания на крака. Например синини, мазоли, врастнали нокти. Заедно с излишното телесно тегло и деформираното стъпало дори малка и несериозна рана води до силен възпалителен процес.

Тъй като диабетикът не чувства болка и не търси медицинска помощ, възпалителният процес бързо се развива. Заразени са големи участъци от тъкани. Такива рани не се лекуват сами..

Размитите форми на възпаление често са придружени от нагнояване. Ако възпалителният процес засяга артериите, кръвоснабдяването на крайниците се нарушава. За пациента е трудно да ходи. На всеки няколко стъпки той трябва да спре, за да отшуми болката..

При напреднали форми има и некроза на отделни пръсти или петата.

Подготовка за операция

Основната цел на отстраняването на болен крайник при диабет е да се предотврати навлизането на инфекция в здрави тъкани..

Поради факта, че чувствителността на крака е или отслабена, или практически загубена, пациентите се озовават в медицинско заведение с напреднала форма на възпаление. В такива ситуации хирургичното отстраняване на крайника се извършва без забавяне. Тук трябва да се обърне дължимото внимание на облекчаването на болката..

Недостатъчната или лошо подбрана анестезия може да провокира болезнен шок, който има изключително негативен ефект върху психологическото състояние и морала на оперирания. Непоносимата болка също може значително да усложни процеса на рехабилитация..

За планирана операция се използва обща или локална анестезия. Това зависи от състоянието на пациента.

Преди операцията на пациента се предписват тестове, ултразвуково сканиране и рентгенова снимка. Най-малко 10 часа преди медицински манипулации храната е противопоказана за пациента, за да не провокира усложнения.

На степента на отстраняване на части от долните крайници

Премахването на крака при наличие на синдром на диабетно стъпало се случва доста често. Палецът или целият крак над коляното могат да бъдат ампутирани. Това зависи от тежестта на състоянието на пациента..

Ампутация на пръстите

Най-доброто последствие от диабетно стъпало е ампутацията на пръста, като в този случай основните функции на стъпалото остават непокътнати. Ако оттеглянето настъпи извън времето, гангрена се разпространява в съседни здрави тъкани. След това се отстраняват няколко пръста наведнъж..

Основната задача на лекарите по време на такава манипулация е да запазят повече области на първия и втория пръст. От това ще зависи степента на функциониране на стъпалото..

Има три вида ампутация на пръстите на краката:

  • първичен,
  • втори,
  • гилотина.

Изборът зависи главно от тежестта на заболяването.

Първична ампутация

Този тип отнемане се извършва при тежка форма на възпалителен процес, когато медикаментозното лечение вече не е ефективно.

Вторична ампутация

Такава манипулация се извършва след възстановяване на притока на кръв или ако лечението с лекарства не е довело до резултат..

Ампутация на гилотина

Това е най-радикалният вид операция. Извършва се, когато състоянието на пациента е изложено на риск. В допълнение към заразената тъкан, хирургът премахва и част от здравите.

При плачеща некроза се извършва спешно операция, тъй като при тази форма на протичане на заболяването възпалението бързо обхваща здрави области.

Над коляното ампутация

Премахването на бедрата поради диабет е показано в най-тежките ситуации. Най-често се прибягва до този радикален метод на лечение поради обширна гангрена. Некрозата незабавно засяга здравата тъкан. Настъпва отравяне на кръвта. Без навременна хирургическа интервенция може да настъпи смърт..

Колкото по-рано диабетикът потърси медицинска помощ, толкова по-вероятно е да се избегне ампутация на тазобедрената става..

Симптоми на нарушен кръвен поток в долните крайници:

  • син цвят на кожата,
  • бледност,
  • нощни крампи.

Без навременно лечение тъканите отмират.

Ампутацията е показана при следните симптоми:

  • ледена кожа,
  • гнилостна миризма,
  • почерняване на кожата,
  • липса на чувствителност.

Ако имате поне един от тези признаци, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ..

Премахването на бедрото се извършва под обща анестезия. След като пациентът е заспал, лекарите дезинфекцират кожата. След това го отрежете, подкожните слоеве, мускулите. Съдовете се затварят и костта се реже. След това се възстановява притока на кръв, кожата се нанася върху раната и се установява дренаж.

Усложнения

Ампутацията на крайник е сложна хирургична процедура, която често има редица усложнения.

  • отравяне на кръвта,
  • сепсис,
  • кръвни съсиреци,
  • сърдечен удар.

Правилната грижа след ампутация е най-добрата профилактика на усложненията.

Роднините и близките на пациент, претърпял отстраняване на крайник, трябва да бъдат особено внимателни и грижовни. Често такива пациенти изпадат в депресия и не искат да живеят. В такива ситуации е необходимо да се потърси психологическа помощ от специалисти..

Следоперативни грижи

В миналото свалянето на крак при диабет се е смятало за смъртна присъда. Пациентът е загубил работоспособността си и е напълно зависим от външна помощ. Благодарение на съвременните методи на протезиране, човек, който е преживял ампутация, може не само да се движи самостоятелно, но дори да спортува. Преди да бъде инсталирана протеза, той трябва да се подложи на следампутационна рехабилитация..

Състои се от няколко етапа:

  • Най-важното за пациент, който е претърпял изтегляне на крайник, е да се научи как правилно да се грижи за пънчето. Компетентната грижа ще помогне да се избегне вторична инфекция и повторна операция. Следоперативните рани трябва да се лекуват незабавно. Масажът на пънчета е отлична профилактика на отоци.
  • След операцията пациентите често страдат от фантомна болка. За целите на тяхната профилактика и лечение на пациента се предписват аналгетици. За предотвратяване на инфекция се предписват антибиотици. Редовното приемане на предписани лекарства ще ви помогне да се върнете към нормалния си живот по-бързо..
  • Особено внимание трябва да се обърне на лечебната гимнастика. За да се избегне атрофия на бедрените мускули, ежедневно трябва да се изпълнява набор от специално разработени упражнения, в противен случай протезирането няма да доведе до резултати.

За пациента ще бъде по-добре, ако мерките за рехабилитация започнат възможно най-рано..

В някои случаи може да се наложи да се консултирате с психолог, обучения в групи за подкрепа. Не бива да е сам с болката си.

Продължителност на живота

Ако хирургическата интервенция е била извършена своевременно, тогава нищо не застрашава живота на пациента.

В случаите, когато долният крайник е бил изваден над колянната става, продължителността на живота е изключително кратка. Повечето от тези пациенти умират в рамките на една година. Ако пациентът е бил в състояние да стои на протезата, тогава продължителността на живота се увеличава с около три пъти.

Продължителността се влияе от правилната рехабилитация, редовната грижа за пънчето.

Ампутацията на пръстите на краката практически не променя живота на диабетиците и не го прави по-кратък.

Група с увреждания

Пънчето всъщност е нов орган, така че пациентът се нуждае от време, за да свикне с него, да се научи как правилно да се грижи за него.

Ако пациентът има затруднения с движението с патерици, преодоляването на разстояние от 10 метра не е по силите му, комисията му определя 2-ра група инвалидност.

Група 2 се определя също така, ако след отстраняването на крайника пациентът има усложнения, които няма да му позволят да използва протезата през следващите шест месеца.

Превенция и препоръки

За да се избегне операция, за диабетиците е важно първо да следят нивата на кръвната си захар. Трябва да се положат всички усилия за намаляването му. Краката трябва да се проверяват всеки ден, за да се види дали чувствителността е намаляла, дали цветът на кожата се е променил.

Ако се появят дори малки рани по краката, заздравете своевременно. Необходимо е всяка вечер да провеждате хигиенни процедури в топла вода, след което старателно разтривайте краката си с пухкава кърпа. Не отрязвайте нокътя твърде ниско и направете краищата му заоблени. Ако имате втвърдени участъци от кожата, трябва да използвате омекотяващ мазен крем..

Избягвайте да носите трикотаж с широка, стегната еластична лента. Правилният подбор на обувки е от голямо значение. Тя трябва да е мека и удобна. Избягвайте тесни или твърди кожени модели. Изберете естествени материали като мек велур.

Посещавайте редовно клиниката.В допълнение към самопрегледа на краката се изисква и квалифициран надзор. В поликлиниките често се изграждат училища за диабет или стаи за профилактика на диабет. Там разказват и показват подробно как се провежда преглед на стъпалото, масаж. Много внимание се отделя на лечебната гимнастика и физическото възпитание, включително за пациентите, претърпели ампутация.

Синдром на диабетно стъпало. Как да избегнем ампутация за диабетици?

Захарният диабет е хронично заболяване и при липса на подходящ контрол заплашва със сериозни последици. Едно от най-опасните усложнения на диабета е синдромът на диабетното стъпало (DFS), който може да доведе до ампутация на крайниците. Но внимание към себе си и прости правила за грижи, казва хирургът от най-висока категория, който лекува SDS повече от 20 години, професор от Южноуралския държавен медицински университет Юрий ПАВЛОВ, може да спаси от ампутация.

Тревожни симптоми

Синдромът на диабетното стъпало е заболяване, което може да се прояви в различни форми.

Има три основни форми. Исхемична форма, когато артериите са засегнати, а при диабет това обикновено са малки съдове, разположени под коляното. И невропатичната форма, когато периферните нерви са засегнати предимно. Има и смесена форма.

При невропатия пациентите усещат изтръпване на крайниците, усещане за пълзене „настръхване“, намаляване на болката и тактилна чувствителност. Те не усещат вибрации. Стъпалото не усеща опорната повърхност. Често има намаляване на проприоцептивната чувствителност, пациентът, например, по време на прегледа, не усеща къде лекарят движи пръста си нагоре или надолу. Въпреки това, в някои случаи може да се наблюдава патологично повишаване на чувствителността, при всяко равномерно леко докосване до кожата на краката пациентите изпитват силна болка. Въпреки изтръпването, с невропатия, краката са топли, розови.

При исхемия краката са студени, бледо цианотични, пациентите се оплакват от студенина в крайниците. При преглед от всеки лекар се установява намаляване или липса на пулсация на краката. Това се потвърждава от ултразвук на съдовете..

Пациентите със захарен диабет тип 2 обикновено са възрастни пациенти и вече имат признаци на атеросклероза на артериите на долните крайници, дължащи се на възрастовия фактор. Следователно, ако ултразвукът показа атеросклероза, това не е задължително синдром на диабетно стъпало. Кръвният поток обикновено се компенсира от развитието на допълнителни артерии, особено при жените. Възможно е да нямат изобщо пулсация в слабините и подколенната област, а краката им са топли, розови, без признаци на исхемия. Това трябва да се вземе предвид.

Смесеният тип синдром на диабетното стъпало, съответно, предполага проявата на някой от горните симптоми.

Пази се

Една от най-важните мерки за пациенти със захарен диабет и SDS, независимо от формата, е самонаблюдението и самообслужването. Спазването на прости мерки за контрол на гликемичните нива и щателна грижа за краката, според световната статистика, може да намали броя на ампутациите с 2 пъти.

Трябва да проверявате ежедневно стъпалата, гърба и плантарните повърхности. Има ли сини петна, бели области (безкръвни), некротични прояви, язви. При най-малкото подозрение, спешна нужда да се свържете с хирург.

Краката трябва да се мият ежедневно в топла вода, не се парят! След това изсушете краката си, не триене, а попиване. След смазване със специален крем за диабетици има много такива в аптеките.

Не можете да ходите боси, дори у дома, за да не повредите случайно кожата си. Всяко увреждане при диабетик е изпълнено с нагнояване на раната..

Трябва да обърнете внимание на избора на обувки, най-добре е да купувате обувки вечер, когато краката ви са подути. Колкото и да е странно, за диабетици най-оптималните обувки са маратонките, за предпочитане кожени, дишащи.

Наблюдението на пациентите трябва да се извършва от лекари от различни профили, тъй като при захарен диабет не само краката, но и бъбреците, очите и други органи могат да бъдат засегнати. Ето защо е необходимо да се консултирате поне веднъж годишно с различни специалисти: ендокринолог, съдов хирург, офталмолог, подиатричен хирург (специалист по болести на краката), невролог.

Основният проблем на пациентите с DFS е, че те не контролират своето състояние, нивото на гликемия (кръвната захар), състоянието на крайниците. Това може да доведе до развитие на некроза, гангрена и да доведе до ампутация..

Профилактика и лечение

Пациентите с диабет определено трябва да четат книги и специална литература, списания, интернет сайтове за пациенти, написани, като правило, на разбираем ясен език.

Там те пишат и учат диабетици как да се грижат за краката си и как да откриват първите признаци на увреждане. Тъй като захарният диабет е причина за SDS, е необходимо постоянно да се наблюдава от ендокринолог или терапевт. За да се изключи синдром на диабетно стъпало и други усложнения на захарен диабет, са необходими периодични консултации на подолог, съдов хирург, офталмолог..

Диабетът се лекува по същия начин по целия свят, ако има повишение на захарта, се предписват антидиабетни лекарства. Трябва да кажа, че системата за обучение и мотивация на пациентите е по-развита в чужбина, което дава много добри резултати. Системата за извънболнично наблюдение е по-структурирана и тези пациенти се наблюдават в комплекс от интердисциплинарни екипи от лекари. Що се отнася до високотехнологичните методи на лечение, например, когато настъпи вазоконстрикция, тогава ангиохирурзите извършват сложни байпас присадки. Тази част от работата в Русия обикновено се развива в големи мултидисциплинарни центрове. Ампутациите намаляват там, където участват активно.

3 въпроса за синдрома на диабетното стъпало

Имам диабет от 15 години, чувствам изтръпване в петата на левия крак. Това симптом на диабетно стъпало ли е??

Това е един от признаците на невропатично увреждане, който е често срещан при диабета. Диабетната невропатия трябва да се лекува, предписанията се дават от невролози и ендокринолози и обикновено се използват витаминни комплекси. Ако има признаци на възпаление, напукване на кожата, хиперкератоза, язва или деформация на стъпалото и пръстите на краката, наложително е да се обърнете към хирург-ортопед.

А също и за загубата на чувствителност. Трябва да се помни, че в този случай рискът от увреждане (порязвания) се увеличава и всяка кожна лезия при захарен диабет може да се развие в гноен процес.

Аз съм на 68 години, диабет тип 2 от 10 години. Имам язва на единия пръст на крака, вече се е образувала коричка, пречи на ходенето. Как да ги излекуваме. Вече 2 години съм с този проблем, предложиха ми ампутация на пръст, но отказах (ниво на глюкоза до 10), не спя без чорапи, пръстите са леко деформирани, не се изправят напълно?

Най-вероятно отново говорим за невро-исхемичната форма на SDS..

Необходимо е да се следи нивото на захарта по всяко време. Наблюдавайте динамиката на развитието на язва. Ако няма гноен процес, вашата основна задача е да се уверите, че не възниква възпаление. За целта използвайте обикновени течни антисептици, които се продават в аптеките (хлорхексидин, мирамистин), вашата задача не е да накисвате раната с мехлеми, а да изсушите.

За съжаление е невъзможно да се излекува синдром на диабетно стъпало у дома без наблюдението на лекарите. Вашата задача е да идентифицирате първите признаци на това усложнение. Ето защо, веднага щом забележите подуване, зачервяване на този пръст, спешно трябва да отидете на среща с хирург, било то при гнойно или при съдово. Това са тревожни симптоми, те трябва да бъдат контролирани..

Кората на язвата никога не трябва да се откъсва, тя действа като биологична превръзка.

По отношение на ампутацията на нивото на пръста, която лекарите препоръчаха за вас, не бих пренебрегнал техните препоръки. Факт е, че ако процесът прогресира - площта на исхемия (коричка) се увеличава, тя може бързо да се премести в стъпалото или подбедрицата и тогава можете да загубите не само пръст, но и крак. За да не губите време, трябва да посетите съдов хирург в регионалната болница.

Какво можете да кажете за лечението на диабетни крака с виброакустична терапия? Устройството се предлага в Интернет, струва ли си да го изпробвате?

Ултразвуковите и различни вибрационни физиотерапевтични технологии някак подобряват нервния трофизъм и кръвоснабдяването. От това няма да има вреда, но само ако няма остър гноен процес. На първо място, те подобряват микроциркуларния кръвен поток, "спящите" капиляри са свързани. И без приток на кръв изцелението е невъзможно. Препоръчително е да се консултирате с детски хирург.

Повече За Диагностициране На Диабет

Лечение на захарен диабет с водороден пероксид според Neumyvakin

Видове

Водородният пероксид е антисептично лекарство за външна употреба. Използва се в официалната медицина за лечение на рани, спиране на кървене под формата на 3% разтвор.